Типовые вопросы по обязательному медицинскому страхованию

Вопрос: О действии страхового медицинского полиса ОМС на территории Российской Федерации.

Ответ: В связи с принятием Федерального закона от 29 ноября 2011 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» с 1 января 2011 года обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации подлежат:

  • граждане Российской Федерации, за исключением военнослужащих и лиц, приравненных к ним в части организации оказания медицинской помощи;
  • иностранные граждане, постоянно и временно проживающие в Российской Федерации, за исключением высококвалифицированных специалистов, получающих заработную плату (вознаграждение) в размере двух и более миллионов рублей за год, и членов их семей;
  • лица без гражданства, постоянно и временно проживающие в Российской Федерации, за исключением высококвалифицированных специалистов за исключением высококвалифицированных специалистов, получающих заработную плату (вознаграждение) в размере двух и более миллионов рублей за год, и членов их семей;
  • беженцы, лица, ходатайствующие о признании беженцем, и прибывшие с ними члены семьи.
С 1 января 2011 года гражданин может выбрать страховую медицинскую организацию там, где он фактически проживает, вне зависимости от регистрации по месту жительства. Для получения полиса обязательного медицинского страхования гражданин или его представитель подает в страховую медицинскую организацию заявление о выборе страховой медицинской организации. Перечень страховых медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, размещен на сайтах Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, а также в региональных средствах массовой информации. Полисы обязательного медицинского страхования, полученные гражданами до 1 января 2011 года, действительны до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца или получения гражданином универсальной электронной карты.

Вопрос: Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это.

Ответ: Если ЛПУ предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

Вопрос: К кому можно обратиться за содействием, если лечащий врач районной поликлиники отказывается направить пациента, застрахованного по ОМС, на консультацию и диагностическое исследование в специализированное медицинское учреждение города.

Ответ: Обратиться можно к главному врачу поликлинике, заместителю главного врача по лечебной работе, к заведующему отделением, в Управление здравоохранения (контактные данные есть в поликлинике) или Департамент здравоохранения, в страховую медицинскую организацию.

Вопрос: Может ли СМО возместить расходы, затраченные на лекарственные средства, рекомендованные врачом коммерческой клиники.

Ответ: Нет, не может. В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» средства ОМС имеют исключительно целевое назначение: для оплаты медицинской помощи, оказанной по программе ОМС застрахованным по ОМС гражданам в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС, и направляются в медицинские учреждения, в которых эта помощь была предоставлена.

Вопрос: Можно ли получить полис ОМС, не имея гражданства Российской Федерации?

Ответ: Да. Застрахованными согласно Закону «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ наряду с россиянами являются постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства.
Они также могут подать в выбранную ими страховую медицинскую организацию заявление о регистрации в качестве застрахованного лица и о выдаче полиса ОМС, приложив к заявлению следующие документы или их заверенные копии:
а) паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства (для временно проживающих в РФ - с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации и отметкой о регистрации по месту жительства);
б) для постоянно проживающих в РФ - вид на жительство с отметкой о регистрации по месту жительства;
в) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

Вопрос: Что делать, когда в больнице или поликлинике принуждают заплатить собственные средства за оказание медицинской услуги?

Ответ: Прежде чем вносить плату, убедитесь, что предлагаемая вам платная медицинская услуга законна. Если возникают сомнения, проконсультируйтесь в своей страховой компании (телефон «горячей линии» указан на Вашем полисе или памятке, которую Вам выдали в страховой компании при получении полиса).
Следует иметь в виду, что некоторые медицинские услуги могут законно оказываться как бесплатно (на общих условиях), так и на платной основе (при Вашем обязательном согласии). Предлагая пациенту заключить договор на платные услуги, медицинская организация, работающая в системе ОМС, обязана разъяснить ему, где и на каких общих условиях он может получить подобную услугу бесплатно. И уже сам гражданин решает – заключать ли платный договор или нет. Если гражданин подписывает документ (договор) на оказание платных услуг он, тем самым, дает согласие на оказание услуг за счет своих личных средств. В этом случае последующие претензии на возврат затраченных денег не будут иметь оснований.
Вообще же медицинскую помощь по источникам оплаты можно разделить на 3 категории:

  • медицинская помощь, перечень видов которой содержится в программе госгарантий, оказываемая в медицинских учреждениях, включенных в территориальную программу ОМС (оплачивается страховыми компаниями из средств ОМС);
  • медицинская помощь, оказанная при социально значимых заболеваниях (туберкулез, венерические, психические, наркологические заболевания), а также высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских центрах (оплачивается из средств бюджетов различных уровней);
  • медицинская помощь, оплачиваемая из других источников (средства предприятий, организаций, личные средства граждан).
К последней категории, т.е. к так называемым платным услугам, относятся те, которые не являются жизненно необходимыми (например, косметологические услуги, нетрадиционная медицина, зубное протезирование) или оказываются по желанию пациента в более комфортных условиях, вне существующей очереди или по более высокому стандарту.
Разумеется, законной может быть только та платная услуга, на которую оформляется письменный договор, и после оплаты которой гражданин получает финансовый документ установленной формы (чек, ордер, квитанция) о произведенной оплате.

Вопрос: Каков порядок оказания платных медицинских услуг медицинским учреждением?

Ответ: Для оказания платных услуг медицинское учреждение должно иметь лицензию и разрешение (приказ) на оказание платных услуг. Прейскурант цен на платные услуги государственных и муниципальных медицинских учреждений должен быть утвержден вышестоящей организацией.
С гражданином должен быть заключен письменный договор на оказание платных медицинских услуг.
Информация о перечне оказываемых платных услуг, стоимости и порядке их предоставления должна располагаться в лечебном учреждении на видном месте.

Вопрос: Имеет ли право врач государственного или муниципального медицинского учреждения оказывать платные услуги во время бесплатного приема по полисам?

Ответ: Нет, не имеет. Платный и бесплатный приемы должны вестись раздельно.

Вопрос: Меня не устраивает поликлиника, в которой я обслуживаюсь. Как можно прикрепиться к другой?

Ответ: Согласно статье 16 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ Вы имеете право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Для того чтобы прикрепиться к другой поликлинике, нужно обратиться с заявлением к главному врачу этой поликлиники. Главный врач принимает решение по данному вопросу с учетом возможности учреждения своевременно оказывать пациенту медицинскую помощь в полном объеме и надлежащего качества (например, если адрес Вашего проживания территориально удален от района обслуживания поликлиники).
В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 04.08.2006г №584 руководители амбулаторно-поликлинических учреждений прикрепляют граждан, проживающих вне зоны обслуживания данного учреждения, к участковым врачам для медицинского наблюдения и лечения, не превышая численности на одну должность участкового врача более чем на 15% от нормативной

Вопрос: Вправе ли медперсонал отказать в медицинской помощи, потому что страховой полис выдан в другом регионе России?

Ответ: Не вправе. Согласно статье 16 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Вопрос: Могут ли в лечебном учреждении оказать медицинскую помощь без полиса?

Ответ: Могут и обязаны при экстренных состояниях. В случае, когда гражданам РФ, застрахованным по ОМС, оказывается экстренная медицинская помощь, отсутствие на руках у пациента действительного на момент оказания медпомощи полиса ОМС не может быть причиной отказа в ее предоставлении. (Экстренной является медицинская помощь, оказание которой не может быть отсрочено из-за очевидного риска неблагоприятных последствий для жизни и здоровья пациента или окружающих лиц).
С момента, когда оказание медицинской помощи не носит экстренный характер (что определяется клинико-экспертной комиссией лечебного учреждения), оно может быть отсрочено или предоставлено право на получение дальнейшей помощи на платной основе.

Вопрос: Можно ли выбрать страховую медицинскую организацию в субъекте Российской Федерации при отсутствии у гражданина регистрации в данном субъекте?

Ответ: В связи с принятием Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ « В соответствии с Законом Российской Федерации от 25 июня 1993 г. № 5242-1 «О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации» регистрация гражданина Российской Федерации по месту пребывания производится без снятия с регистрационного учета по месту жительства. Регистрация или отсутствие таковой не могут служить основанием ограничения или условием реализации прав и свобод граждан, предусмотренных Конституцией Российской Федерации, законами Российской Федерации, Конституциями и законами республик в составе Российской Федерации.
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предоставляет застрахованным лицам право выбора страховой медицинской организации и получения полиса обязательного медицинского страхования по месту регистрации или по месту жительства застрахованного лица.
Кроме того, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н, зарегистрированными в Минюсте России 3 марта 2011 г. № 19998, и Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными ФОМС 4 апреля 2011 года, предусмотрено, что выбор страховой медицинской организации вправе осуществить и граждане без определенного места жительства (то есть с отсутствием какой-либо регистрации на территории Российской Федерации).

Вопрос: Какие документы необходимо представить для регистрации в качестве застрахованного при осуществлении выбора страховой медицинской организации?

Ответ: К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:
1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации: свидетельство о рождении; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; СНИЛС (при наличии);
2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта); СНИЛС (при наличии);
3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» - удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению;
4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство;
СНИЛС (при наличии);
5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
вид на жительство;
СНИЛС (при наличии);
6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
СНИЛС (при наличии);
7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
СНИЛС (при наличии);
8) для представителя застрахованного лица:
документ, удостоверяющий личность;
доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленной в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации;
9) для законного представителя застрахованного лица:
документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

Вопрос: Когда выдается временное свидетельство?

Ответ: Временное свидетельство - документ, подтверждающий оформление полиса и удостоверяющий право на бесплатное оказание застрахованным медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. В соответствии со статьей 46 Федерального закона от 29 ноября 2011 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд обязательного медицинского страхования выдает застрахованному лицу или его представителю временное свидетельство. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи.

Вопрос: Как выбрать медицинскую организацию и участкового врача (терапевта, педиатра, врача общей практики)?

Ответ: В соответствии со статьей 16 Федерального закона от 29 ноября 20 Ы г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» застрахованное лицо имеет право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации. По условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1184н, зарегистрированным в Минюсте России 4 февраля 2011 г. № 19714, медицинская организация, заключившая договор со страховой медицинской организацией, обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В настоящее время согласно Порядку организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 4 августа 2006 г. № 584, зарегистрированным в Минюсте России 4 сентября 2006 г. № 8200, органами управления здравоохранением муниципальных образований в целях соблюдения принципа оказания первичной медико-санитарной помощи производится установление зон обслуживания и закрепление населения за амбулаторно-поликлиническими и стационарно-поликлиническими учреждениями по месту жительства. Руководители амбулаторно-поликлинических или стационарно-поликлинических учреждений в целях обеспечения права граждан на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения прикрепляют граждан, проживающих вне зоны обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения или стационарно-поликлинического учреждения, к врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения, не превышая численности населения на одну должность участкового врача более чем на 15 процентов от нормативной численности.
Согласно статье 58 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (в редакции Федерального закона от 28 сентября 2010 г. № 243-ФЗ) лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача.

Вопрос: Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это.

Ответ: Если ЛПУ предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

Вопрос: К кому можно обратиться за содействием, если лечащий врач районной поликлиники отказывается направить пациента, застрахованного по ОМС, на консультацию и диагностическое исследование в специализированное медицинское учреждение города.

Ответ: Обратиться можно к главному врачу поликлинике, заместителю главного врача по лечебной работе, к заведующему отделением, в Управление здравоохранения (контактные данные есть в поликлинике) или Департамент здравоохранения, в страховую медицинскую организацию.

Вопрос: Может ли СМО возместить расходы, затраченные на лекарственные средства, рекомендованные врачом коммерческой клиники.

Ответ: Нет, не может. В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» средства ОМС имеют исключительно целевое назначение: для оплаты медицинской помощи, оказанной по программе ОМС застрахованным по ОМС гражданам в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС, и направляются в медицинские учреждения, в которых эта помощь была предоставлена.

Вопрос: Можно ли выбрать страховую медицинскую организацию в субъекте Российской Федерации при отсутствии у гражданина регистрации в данном субъекте?

Ответ: В связи с принятием Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ « В соответствии с Законом Российской Федерации от 25 июня 1993 г. № 5242-1 «О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации» регистрация гражданина Российской Федерации по месту пребывания производится без снятия с регистрационного учета по месту жительства. Регистрация или отсутствие таковой не могут служить основанием ограничения или условием реализации прав и свобод граждан, предусмотренных Конституцией Российской Федерации, законами Российской Федерации, Конституциями и законами республик в составе Российской Федерации.
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предоставляет застрахованным лицам право выбора страховой медицинской организации и получения полиса обязательного медицинского страхования по месту регистрации или по месту жительства застрахованного лица.
Кроме того, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н, зарегистрированными в Минюсте России 3 марта 2011 г. № 19998, и Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными ФОМС 4 апреля 2011 года, предусмотрено, что выбор страховой медицинской организации вправе осуществить и граждане без определенного места жительства (то есть с отсутствием какой-либо регистрации на территории Российской Федерации)